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Archive for 20 mayo 2014

paliaDesde el inicio de mis estudios de enfermería siempre he sentido que mi mayor carencia a la hora de enfrentarme al paciente en fase terminal estaba relacionada con las dificultades que surgían a la hora de comunicarme y relacionarme con ellos y con sus familias. Mi sensación era que me faltaba formación teórico-práctica en este sentido.

Posteriormente me di cuenta que esto no era un problema sólo mío sino que era extrapolable al resto de los profesionales sanitarios. Pude comprobar como la mayoría de estos profesionales tenían muy claro el manejo de control de síntomas y también que debían trabajar en equipo, pero a la hora de comunicarse con el paciente y entre los propios miembros del equipo interdisciplinar surgían los problemas.

Por otra parte desde un punto de vista social, el envejecimiento de la población y el aumento del número de pacientes con enfermedades crónicas o degenerativas nos sitúa ante el reto de proporcionar a estos pacientes una adecuada atención sociosanitaria que les ayude a afrontar el final de su vida con el menor grado de sufrimiento posible y la mayor calidad de vida.

Me gustaría destacar dos de los derechos de estos pacientes reconocidos por la Organización Mundial de la Salud:

  • Derecho a obtener respuesta adecuada y honesta a sus preguntas, proporcionándole toda la información que él pueda asumir e integrar.
  • Derecho a ser tratado por profesionales competentes, capacitados para la comunicación y que puedan ayudarle a enfrentarse con su muerte.

A este respecto me gustaría puntualizar un dato

  • Por razones culturales, todavía en nuestra sociedad es relativamente frecuente ocultar el diagnóstico o el pronóstico al paciente y silenciar la cercanía de la muerte. Las familias son generalmente contrarias a que se informe a los pacientes, alcanzando tasas de incidencia de pacto de silencio hasta en un 61% de los casos.

Si en nuestra sociedad tenemos claro y contamos con leyes que así lo demuestran, que el paciente tiene derecho a recibir la información que desee, pero aún así seguimos siendo testigos de la conspiración del silencio y como al paciente en estado terminal se le oculta información aumentando con ello, en la mayoría de los casos, su sufrimiento; sería interesante que nos parásemos a reflexionar y nos preguntemos que está fallando en este sentido y cómo podemos solucionarlo.
La principal función profesional de la enfermería es el cuidado de los pacientes y, en mi opinión, esto se pone aún más de manifiesto si cabe, cuando nos enfrentamos con la enfermedad terminal. Cada enfermo es un mundo distinto y para este tipo de pacientes se necesita un plan de cuidados individualizado que se adapte a sus necesidades y a las de su entorno.

Tenemos claro que el paciente tiene derecho a recibir información sobre su estado si así lo quiere, pero a la hora de informar ya no tenemos tan claro quién tiene la obligación de hacerlo. Pues bien, es obligación del médico responsable de su proceso y de todos los profesionales sanitarios que intervienen a lo largo del mismo, proporcionar la información que el paciente quiera recibir.
Ahora bien, dicho esto, tampoco quiero que se me malinterprete, no se trata de entrar como elefantes en una cacharrería soltando información a diestro y siniestro. Todos los enfermos tienen derecho a saber lo que tienen o les pasa pero, es evidente, que no todos necesitan ni quieren saberlo “todo”. Ahí es dónde se nos presenta el problema: Saber distinguir las diferentes situaciones ante las que nos encontramos y actuar en consecuencia.
Cómo informar, cuándo hacerlo, de qué manera, hasta dónde llegar, son algunas de las cuestiones que nos plantean mayor dificultad a la hora de enfrentarnos a este tipo de pacientes.

Después del tiempo dedicado a mi trabajo fin de grado, hoy sé que todo esto se puede aprender, que existen modelos de comunicación empática y apoyo emocional como el counselling o el método Buckman que son de gran ayuda. Es cierto que se requiere de una destreza en habilidades de comunicación relativamente complicada para ponerlos en práctica pero también lo es que con la formación y el entrenamiento adecuados pueden llegar a ser realizados con soltura. Por ello, considero que mantener una formación continuada sobre estos aspectos es fundamental para conseguir una comunicación adecuada que redunde en el consiguiente apoyo emocional al paciente y la familia.

En una futura línea de trabajo e investigación sería interesante abordar en qué medida influye integrar los cuidados paliativos y las habilidades de comunicación, y hasta qué punto permite dicha integración mejorar la atención sanitaria y la ayuda en el dilema de aceptar la realidad de la muerte al paciente, su entorno y a los propios profesionales.

El hecho de que ya no pueda hacerse nada por salvar la vida de un paciente no quiere decir que aún no quede mucho por hacer.

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ovarioEs el tercer cáncer más frecuente del aparato reproductor femenino, pero en cambio mueren más mujeres de cáncer de ovario que de cualquier otro que afecte al aparato reproductor. El cáncer de ovario representa la causa más frecuente de muerte entre los tumores malignos del tracto genital y constituye la tercera causa de muerte en orden de frecuencia, después del cáncer de mama y del de colon. El cáncer de ovario representa alrededor del 3% de todos los cánceres en las mujeres. Se estima que el 1.5% de las mujeres son diagnosticadas de esta enfermedad a lo largo de toda su vida. Aunque el cáncer de ovario se puede presentar en la juventud, la inmensa mayoría de los casos ocurren después de la menopausia.

Etiología
En el cáncer de ovario no se conocen factores de riesgo que induzcan a la aparición de la enfermedad, sin embargo, se han observado algunas circunstancias que pueden influir en su aparición. Entre ellas destacan:

  • Edad: Según avanza la edad también avanza el riesgo de que la mujer padezca cáncer de ovario. No es frecuente antes de los 40 años.
  • Nuliparidad: En diversos estudios se ha observado que las mujeres que han tenido varios hijos (multíparas) tienen menos riesgo de desarrollar cáncer de ovario que las que no han tenido hijos (nulíparas). La lactancia puede reducir el riesgo aún más.
  • Obesidad: En general, parece que las mujeres obesas (aquellas con un índice de masa corporal de al menos 30) tienen un mayor riesgo de cáncer de ovario.
  • Anticonceptivos orales: Las mujeres que han usado anticonceptivos orales tienen un menor riesgo de padecer cáncer de ovario.
  • Antecedentes familiares: El padecimiento de cáncer de ovario en varios miembros de la familia aumenta el riesgo de padecer esta enfermedad porque en algunos casos tiene un componente genético.
  • Factores ambientales: Se sospecha que la grasa de la dieta, la utilización de polvos de talco o algunas infecciones por virus, pueden tener alguna importancia en la aparición de esta enfermedad.

Síntomas

En fases iniciales de la enfermedad, el cáncer de ovario no produce ningún tipo de síntomas o son muy inespecíficos. Los síntomas más habituales del cáncer de ovario, por los que la paciente acude al médico, son:

  • Distensión abdominal: Es el síntoma que las pacientes notan en primer lugar. Generalmente se debe a tumores con un tamaño considerable. Otra causa del aumento del abdomen puede ser la producción de ascitis por algunos tumores ováricos.
  • Masa pélvica: La paciente acude por notar una masa en la zona inferior del abdomen, por encima del pubis, que ocasiona compresión de las estructuras vecinas, produciendo sensación de pesadez, trastornos urinarios, etc.
  • Astenia, pérdida de peso y anorexia: son síntomas que suelen aparecer en estados avanzados de la enfermedad.
  • Hemorragia vaginal (metrorragia): No es un síntoma frecuente, a diferencia del cáncer de endometrio, pero en algunos tipos de tumores ováricos pueden producirse metrorragias (sangrado vaginal entre ciclos en la mujer premenopáusica y en cualquier momento del ciclo en las postmenopáusicas).

Con frecuencia, el cáncer de ovario puede originar una serie de complicaciones que provocan una sintomatología más expresiva. Entre ellas hay que destacar la torsión del pedículo ovárico o la rotura del tumor, más frecuente en tumores quísticos, que origina un cuadro de abdomen agudo. Cuando se rompe un tumor se puede producir una hemorragia intraperitoneal que causa irritación peritoneal e incluso un shock hipovolémico.

info31Diagnóstico
El diagnóstico de cáncer de ovario en sus primeros estadios es difícil de establecer, porque los síntomas habitualmente no aparecen hasta que el cáncer se ha diseminado y porque muchas otras enfermedades menos graves tienen síntomas similares. El diagnóstico en la fase inicial  es generalmente accidental, diagnosticándose por pruebas que se realizan para descubrir otros problemas de salud o en las revisiones ginecológicas de rutina. Sólo el 10% de los casos se diagnostica en fase precoz. La mayor parte de las veces (hasta en el 65% de los casos en algunas series) el diagnóstico se hace en fases muy avanzadas, donde la cirugía curativa es ya imposible.

El diagnóstico suele sospecharse cuando se detecta una masa pélvica en una revisión ginecológica de rutina. La ecografía, la tomografía axial (TAC), la resonancia magnética y un análisis de sangre de marcadores tumorales (CA-125) hacen más firme esta sospecha que tendrá que confirmarse en la operación.

Tratamiento
Va a depender de la histología y del grado de extensión del tumor en el momento del diagnóstico.
El factor que más condiciona las posibilidades de éxito en el tratamiento del cáncer de ovario es una cirugía que elimine completamente el tumor. En la mayoría de los casos se extirpa por completo el útero y ambos ovarios, se quitan o se biopsian los ganglios regionales, y se toman citologías y biopsias de todo el interior del abdomen. Salvo en casos de tumores poco agresivos y en fases muy precoces siempre se administra quimioterapia después de la operación. El cáncer de ovario en sus fases iniciales es altamente curable. En sus fases intermedias y avanzadas los resultados de supervivencia son peores pero han mejorado mucho en los últimos años. En cualquier caso, sigue siendo el tumor ginecológico que más muertes causa.

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asmaEl asma es una enfermedad respiratoria caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas con episodios recurrentes de sensación de falta de aire (disnea), pitos en el pecho con la respiración (sibilancias), tos y sensación de opresión en el pecho. Durante las crisis asmáticas la mucosa bronquial que recubre los conductos respiratorios se inflama y se produce un moco espeso que obstruye los conductos de las vías aéreas. Como consecuencia, los músculos que rodean estos conductos se contraen y estrechan disminuyendo su diámetro, impiden el paso del aire y complican la respiración.

El asma está presente en todos los países, independientemente de su grado de desarrollo, la OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones de pacientes con asma. Se calcula que la padece el 10% de la población infantil en países industrializados, y en muchos casos la enfermedad aparece como respuesta a determinados estímulos como el polen, los ácaros de polvo o ciertas partículas de la piel del perro y del gato.

En España entre el 8% de los adultos y el 12% de los niños padece de asma. La prevalencia de esta enfermedad es mayor en los niños porque los pulmones y las vías respiratorias de los niños son inmaduros y, por tanto, especialmente susceptibles a la agresión de la contaminación y agentes externos del ambiente como son los alérgenos. La sanidad española invierte alrededor de 1.480 millones de euros al año en pacientes asmáticos, lo que supone un 2% de los recursos de la sanidad pública. Representa un coste medio por paciente de 1.726 euros por año, en función de la gravedad, en una horquilla que va de los 959 euros para el asma leve a los 2.635 por ciento para el asma grave.

Entre el 30 y el 50% de las personas que padecen esta dolencia en España están mal controladas, bien sea por falta de “educación sanitaria” o porque los pacientes no utilizan correctamente los fármacos.

Factores Etiológicos

  • Componente genético.- Antecedentes de familiares con asma.
  • Exposición a neumoalergenos.- Sustancias que pueden producir alergia, en concreto, síntomas respiratorios. Los más importantes son: ácaros del polvo, pólenes de plantas (gramíneas, parietaria, olivo, platanero…), animales domésticos (pelo y escamas de su piel como el del perro, gato o hámster), hongos microscópicos (domésticos o no, crecen en lugares húmedos), factores ambientales y laborales (tabaco, polvo de madera, metales…).

Factores Desencadenantesdesencadenantes

  • Los más importantes son los relacionados con el clima (frío, humedad, nieve…), el ejercicio físico intenso, los ambientes contaminados, especialmente por el humo del tabaco, las infecciones respiratorias, y algunos fármacos como la aspirina y derivados.

Síntomas

Los síntomas pueden aparecer varias veces al día o a la semana, y en algunas personas se agravan durante la actividad física o por la noche. Los síntomas del asma varían de unas personas a otras, tanto en el tipo, como en su gravedad y frecuencia de aparición.

  • Sibilancias.- Pitos en el pecho que se escuchan con el fonendoscopio al explorar al paciente, y que son producidos por el paso del aire a través de las vías aéreas más estrechas.    sintomas
  • Tos.- Generalmente irritativa, con pocas flemas, y en ocasiones absolutamente seca, con frecuencia la tos se presenta por la noche o en las primeras horas de la mañana.
  • Disnea.- Sensación de ahogo que se presenta, generalmente,  al hacer ejercicio. En casos de reagudizaciones graves puede aparecer al hablar, o incluso en reposo.
  • También puede producir sensación de opresión en el pecho, mucosidad espesa que cuesta expulsar, y síntomas nasales como picor, estornudos, taponamiento…

Diagnóstico

Para poder establecer un diagnóstico de asma deben concurrir ciertos criterios. El más importante es demostrar en algún momento que existe obstrucción reversible de los bronquios.

  • Radiografía de Tórax.- Permite evaluar la presencia de complicaciones y descartar otras enfermedades con síntomas similares, como infecciones del aparato respiratorio, aspiración de cuerpos extraños, o malformaciones de los bronquios.
  • Espirometría.- Mide la cantidad y velocidad de salida del aire durante la espiración (cuando los bronquios están obstruidos el aire tarda más tiempo en salir).  Si el diagnóstico no está claro se puede realizar una prueba de provocación bronquial, inhalando de forma controlada una sustancia (generalmente metacolina o histamina) que disminuye el calibre de los bronquios, y repitiendo posteriormente la prueba.
  • Monitorización en domicilio.- Se utiliza un aparato similar a un espirómetro portátil, de manejo sencillo, y que mide el flujo espiratorio máximo. Consiste en una carcasa de cartón, con un muelle que se moverá al pasar el aire dejando una marca. Sirve para detectar un empeoramiento de manera precoz, medir la respuesta a un tratamiento, o identificar sustancias que desencadenan los síntomas.

Tratamiento

La enfermedad no puede ser curada pero puede ser tratada y controlada de manera efectiva reduciendo muy significativamente su impacto en la vida cotidiana, laboral y social, así como las urgencias y los ingresos hospitalarios.

El asma tiene dos tratamientos posibles:

  • Prevención para evitar su aparición.
  • Control de síntomas ante una crisis más o menos intensa.

Los dos grandes grupos de medicamentos indicados para el asma son los antiinflamatorios y los broncodilatadores. En los últimos años se ha demostrado que el tratamiento de la inflamación es la parte más importante del tratamiento del asma.

  • Antiinflamatorios.- Los más utilizados son los corticoides que son los más potentes y eficaces para disminuir la inflamación de los bronquios. Pueden administrarse por vía inhalatoria, por vía oral o intravenosa en caso de reagudizaciones más graves.
  • Broncodilatadores: Su función consiste en aumentar el diámetro del bronquio. Se utilizan agonistas beta 2 (salbutamol, terbutalina, salmeterol y formeterol), anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) y metilxantinas, y  Se administran de forma inhalada (mediante spray), ya que así llega mayor cantidad de fármaco al pulmón, con menos efectos secundarios para el organismo. Existen varios tipos: cartucho presurizado, cámara de inhalación o polvo seco.
  • Inmunoterapia: Se emplea únicamente en los pacientes sensibles a un alergeno, en los que no se ha conseguido una respuesta adecuada del asma, a pesar de seguir un tratamiento farmacológico y cumplir unas medidas de evitación apropiados. Se administra en el hospital por personal especializado.
  • Antihistamínicos: No controlan el asma pero sí son útiles para disminuir los síntomas alérgicos como picor en la nariz, estornudos, enrojecimiento de los ojos…

Signos de Alarma

Algunos signos de alarma que estos pacientes deben conocer y que aparecen en las crisis o reagudizaciones:

  • Sensación de ahogo al estar sentado o caminar despacio.
  • Dificultad para hablar.
  • Fatiga que no se alivia a pesar de utilizar el inhalador repetidas veces.
  • Aparición de síntomas por la noche con frecuencia.
  • Coloración azulada de los labios y las yemas de los dedos.

En estos casos hay que acudir a urgencias para una correcta valoración por el médico y poder recibir el tratamiento adecuado.

 

 

 

 

 

 

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